Анкета о состоянии Вашего здоровья
Checkup.club
Заполнение анкеты может занимать от 5 до 30 минут.
Анкету можно заполнять в несколько этапов.
Важно! Каждый раз заполнять обязательные поля (Ваше ФИО, Дата рождения, Ваш пол, Ваш email) и после завершения нажимать кнопку "отправить" внизу формы, остальные вопросы можно заполнять с того вопроса, на котором остановились в предыдущий раз
Ваш пол
Занимаетесь ли Вы регулярно спортом?
Курите ли Вы в настоящее время или курили в прошлом?
Употребляете ли Вы алкоголь?
Употребляете/употребляли ли Вы наркотики?
Имеются ли у Вас какие-либо профессиональные вредности?
Выберите какие именно профессиональные вредности
Имеются ли у Вас аллергии на лекарственные препараты, укусы насекомых, продукты питания или другие вещества?
Вы принимаете лекарственные препараты регулярно?
Болеете (болели) ли Вы такими заболеваниями, как ВИЧ/СПИД, сифилис, гепатит А, В, С, туберкулез?
Выберите какими заболеваниями Вы болели (болеете)
Беспокоят ли Вас головные боли, головокружения?
Имеется ли у Вас эпилепсия?
Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление?
Имеется ли у Вас гипертоническая болезнь?
Были ли у Вас нарушения мозгового кровообращения, инсульты?
Имеется ли у Вас ишемическая болезнь сердца (стенокардии)?
Был ли у Вас инфаркт миокарда?
Бывают ли у Вас боли в области сердца, за грудиной?
Связано ли появление боли с физической/эмоциональной нагрузкой?
Какого характера боль?
Выберите подходящие
Где именно Вы ощущаете боль?
Бывают ли у Вас перебои в работе сердца?
Имеется ли у Вас аритмия?
Проводилось ли оперативное лечение аритмии?
Имеются ли у Вас врожденные/приобретенные пороки сердца?
Проводилось ли оперативное лечение порока сердца?
Проводились ли Вам операции на сердце? (если да, выберите какие именно)
Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови?
Имеется/имелось ли у Вас онкологическое заболевание?
Проводились ли Вам:
Имеются ли у Вас заболевания ЛОР-органов (ухо, горло, нос)?
Имеются ли у Вас заболевания глаз?
Имеются ли у Вас заболевания кожи?
Имеется ли у Вас остеохондроз позвоночника/грыжи межпозвонковых дисков?
Имеются ли у Вас заболевания бронхолегочной системы?
Имеются ли у Вас заболевания костной ткани?
Имеются ли у Вас заболевания суставов?
Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы?
Имеется ли у Вас сахарный диабет?
Имеются ли у Вас заболевания желудочно-кишечного тракта?
Имеются ли у Вас заболевания мочеполовой системы?
Имеются ли у Вас какие-либо другие заболевания или перенесенные операции?
Есть/были ли у Ваших родственников
Вы проходите регулярно обследование органов грудной клетки?
Вы проходите регулярно медицинские обследования (анализы, инструментальные исследования)?
Вы наблюдаетесь регулярно у врачей?
У Вас находили полипы в желудке?
У Вас находили язвенную болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки?
Вы лечились от хронического гастрита?
У Вас находили заболевание толстого кишечника (полипы толстой кишки, геморрой, трещину заднего прохода и др.)?
У Вас находили хронические заболевания мочеполовых органов (хронический цистит, увеличение яичка/яичника или его кисту)?
Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость?
Вас беспокоит беспричинное повышение температура тела до 37,5°С?
Вас беспокоит повышенная потливость?
Вас беспокоит беспричинный кожный зуд?
Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов?
Вас беспокоят частые обильные носовые кровотечения, синяки (подкожные кровоизлияния)?
Вы похудели в последнее время без видимой причины (диета, увеличение физической активности и т.д.)?
Вы отмечаете появление узлов (увеличение железок) в последнее время (на шее, подмышками, в паху, в других местах)?
У вас есть на коже длительно существующие язвы или язвочки, трещины, изменения в виде узлов?
Вы отмечаете у себя в последнее время изменение окраски, увеличение в размерах, появление кровоточивости, зуда родимого пятна?
Вас беспокоит осиплость голоса?
Вас беспокоят боли, застревание пищи, ощущение инородного тела в горле или пищеводе при глотании?
Вас беспокоят боли в области желудка/эпигастрии?
Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение к еде?
Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки?
Вы отмечаете независимо от приема пищи склонность к запорам или поносам?
У Вас бывает в кале примесь слизи, крови, черный стул, свежая кровь на бумаге после дефекации?
Вас беспокоит учащение, затруднение, боли при мочеиспускании?
Вы замечаете появление в молочных железах:
Вас беспокоят не связанные с месячными выделения из половых путей:
У Вас бывают кровянистые выделения из половых путей:
У Вас находят/находили увеличение матки, не связанное с беременностью?
У Вас находили эрозию шейки матки при последнем гинекологическом осмотре?
Есть ли у Вас другие жалобы на здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить?